Introducción
El trastorno bipolar -antes llamado enfermedad maníaco depresiva- es una
de las enfermedades psiquiátricas de más difícil manejo. Su impacto es
negativo en la mayoría de los pacientes y más del
6% mueren por suicidio en las dos décadas siguientes al diagnóstico.
¿Qué es el trastorno bipolar?
Los trastornos bipolares se caracterizan por episodios recidivantes de
estado de ánimo elevado y depresión, que se acompañan de cambios en la
actividad o la energía y se asocian con síntomas cognitivos, físicos y
conductuales característicos.
- El término manía se emplea cuando el estado de
ánimo es muy alto y sostenido o se asocia con síntomas psicóticos, que
llevan a una notable perturbación de la conducta y la función.
- La hipomanía se refiere a elevaciones menos
intensas del estado de ánimo, que pueden ser bastante breves y en
general no motiva la consulta; sin embrago, la hipomanía puede progresar
a manía.
Los trastornos bipolares se clasifican como:
Trastorno bipolar I: con episodios de manía
Trastorno bipolar II: en el que sólo se producen episodios de hipomanía.
Los síntomas maníacos y los depresivos a menudo aparecen juntos, dando lugar a estados
“mixtos”.
En muestras de población es similar la cantidad de personas que
experimentan elevaciones leves del estado de ánimo (subumbrales) como la
de aquéllas que reúnen los criterios para el trastorno bipolar y juntas
forman el espectro bipolar.
La
ciclotimia se refiere a un subconjunto de
trastornos más leves con ciclos breves repetidos de hipomanía y estado
de ánimo levemente bajo que ocurren regularmente durante dos o más años.
Se discute si estos trastornos más leves se deben incluir en el
diagnóstico de trastorno bipolar.
¿Quiénes sufren trastorno bipolar?
Un relevamiento mundial reciente efectuado en 11 países halló que la
mediana de la edad de comienzo es a los 25 años, con predominio del
trastorno bipolar I en los varones y del II en las mujeres (0,6% y 0,4,
respectivamente).
La manía prepuberal es rara; habitualmente, la perturbación leve del
estado de ánimo en la adolescencia progresa a episodios de depresión y
más tarde a manía en la adultez.
Causas del trastorno bipolar
El
trastorno bipolar I tiene una predisposición
hereditaria de 0,75 explicada en su mayor parte por variantes de alelos
comunes. Su expresión fenotípica es el resultado de la interacción de
factores genéticos y ambientales. El abuso físico o sexual en la
infancia es casi el doble de frecuente que en personas sanas y se asocia
con comienzo más temprano de la enfermedad y con mayor gravedad de la
misma. Acontecimientos vitales y factores de estrés crónico son
desencadenantes importantes de los episodios.
¿Por qué el trastorno bipolar es tan problemático?
En el trastorno bipolar son frecuentes otros problemas psiquiátricos
asociados, es especial trastornos de ansiedad. Más de un tercio de los
casos, sobre todo aquéllos con trastorno de inicio temprano, también
tienen problemas con el alcohol o las drogas, ya sea como
desencadenantes o como complicación secundaria.
La falta de reconocimiento de su enfermedad y el rechazo de la ayuda son
más frecuentes en la manía aguda que en otras fases de la enfermedad.
Esto puede hacer necesario el tratamiento compulsivo.
La conducta desinhibida y violenta en la manía puede generar riesgo o
daño a terceros y problemas con la justicia. La hipomanía, en cambio, a
menudo escapa a la atención médica y, aún si es reconocida, el paciente
puede ser reacio a consultar. Quizás considere a la hipomanía como
positiva y asociada con aumento de la energía y la productividad. Las
consecuencias sociales, económicas y laborales de los episodios de
hipomanía o manía casi siempre son negativas y, en especial en la manía,
pueden ser devastadoras.
Cuando el paciente consulta por depresión, que es más
frecuente que el estado de ánimo elevado, a menudo los episodios previos
de hipomanía no se detectan. Es posible que se tarden muchos años en
efectuar el diagnostico y mientras tanto se indique un tratamiento
ineficaz o hasta perjudicial.
La “tasa de conversión” de la depresión al trastorno bipolar es del
1% por año y se han encontrado altas tasas de trastorno bipolar no
diagnosticado en pacientes deprimidos que no responden a los
antidepresivos.
El curso variable del trastorno, desde episodios aislados breves o
infrecuentes con recuperación total entre los mismos hasta enfermedad
persistente grave o caótica, plantea grandes desafíos terapéuticos. Los
ciclos rápidos (cuatro o más episodios por año) constituyen marcadores
de gravedad y de poca respuesta al tratamiento. Puede haber deficiencias
cognitivas de leves a moderadas, aún cuando los pacientes están
eutímicos.
En el 30-40% de los pacientes se produce daño autoinflingido.
La tasa de suicidios en un gran estudio prospectivo reciente fue del
7,8% en hombres y del 4,8% en mujeres durante una mediana de 18 años de
seguimiento tras el primer contacto psiquiátrico, mayor que para la
depresión o la esquizofrenia.
Además el índice de mortalidad estandarizado para las causas
naturales de muerte es de alrededor de 2. La causa más frecuente es la
enfermedad cardiovascular, vinculada a los hábitos de vida, la obesidad y
otros componentes del síndrome metabólico.
Diagnóstico
La clave para el diagnóstico es la presencia o los antecedentes
de hipomanía o manía. El estado de ánimo predominantemente irritable
puede enmascarar un cuadro maníaco subyacente y los síntomas psicóticos
se pueden confundir con la esquizofrenia. Es necesaria una buena
anamnesis y un examen del estado mental, complementados con información
colateral.
Es preciso tener en cuenta que quizás el paciente niegue o no informe
el estado de ánimo elevado. La hipomanía puede no ser evidente si no se
conoce previamente a la persona y llamar la atención sólo tras
repetidos episodios o consecuencias adversas. La superposición con otros
trastornos puede llevar a pasar por alto el diagnóstico si no se
considera la asociación con el trastorno bipolar.
En niños y adolescentes el diagnóstico de trastorno bipolar exige la
presencia de manía con euforia inequívoca (no sólo irritabilidad) y un
curso episódico.
Cuestionarios de autoevaluación, como el cuestionario de estado de ánimo
o el listado de verificación de hipomanía, pueden ayudar a identificar
episodios anteriores de hipomanía o manía.
¿Cómo distinguir entre depresión bipolar y unipolar?
La depresión del trastorno bipolar no se puede distinguir de la
depresión unipolar sólo sobre la base de los síntomas. En ausencia de
antecedentes de estado de ánimo elevado, una revisión exhaustiva de
estudios propuso un enfoque basado sobre las características
sintomáticas, los antecedentes familiares y la evolución de la
enfermedad.
Tratamiento del trastorno bipolar
El objetivo del tratamiento inmediato de los episodios es resolver los
síntomas y reducir el riesgo inmediato para sí o para terceros. El
objetivo del tratamiento prolongado es prevenir futuros episodios de
enfermedad y ayudar a volver al funcionamiento previo a la enfermedad,
mejorar la salud física y disminuir el riesgo a largo plazo de suicidio.
Los pacientes que ciclan entre la manía o la hipomanía y la depresión
son especialmente difíciles de tratar. Estabilizar su estado de ánimo es
tan importante como tratar el episodio agudo.
Los fármacos son el pilar del tratamiento para los trastornos bipolares I
y II, pero su función en los trastornos más leves no está bien
comprobada. Las psicoterapias específicas son complementos importantes
para disminuir las recaídas, tratar la depresión y mejorar la función.
Otros elementos esenciales son mantener la continuidad de la atención
médica y enfrentar los trastornos asociados y los factores de riesgo de
recaídas, como el alcohol, las drogas y la alteración de los ritmos
circadianos. En general, primero se estabiliza el estado de ánimo y
después se tratan los trastornos psiquiátricos específicos.
Tratamiento farmacológico y psicoterapia
Muchos fármacos son más eficaces para uno de los polos de la enfermedad,
por lo que los pacientes con “estabilizadores del estado de ánimo”
(habitualmente litio o anticonvulsivos) pueden no ser tratados de la
misma manera para ambos polos.
Para la manía y los estados mixtos hay buena evidencia de la eficacia de
los antipsicóticos como clase, el valproato, el litio y la combinación
de antipsicóticos + litio o valproato. Como tratamiento complementario
se recomienda un ambiente con bajo nivel de estímulos. Los tratamientos
cortos con benzodiacepinas se emplean para tratar la agitación y el
insomnio
Para la depresión hay buena evidencia a favor de la quetiapina y como
tratamiento complementario la terapia conductual cognitiva y la terapia
centrada en la familia. La primera ayuda a identificar y enfrentar
pensamientos y conductas perjudiciales. La segunda intenta mejorar la
comunicación en la familia y fortalecer las estrategias de afrontamiento
y de resolución de problemas.
Para el tratamiento de mantenimiento y la prevención de las recaídas hay
buena evidencia de la eficacia de la monoterapia con litio (para la
manía y la depresión), los antipsicóticos como clase (para la manía), la
quetiapina (depresión y manía), la olanzapina (manía más que
depresión), la lamotrigina (depresión más que manía); el tratamiento
combinado con antipsicóticos + litio o valproato (mejor que el litio o
el valproato solo para la manía), el litio + valproato (mejor que el
valproato para las recaídas, la quetiapina + litio o valproato (mejor
que litio o valproato solos para la manía y la depresión).
Como psicoterapia hay buena evidencia de la eficacia de la
psicoeducación grupal,
que proporciona información sobre el trastorno bipolar, fortalece la
autogestión y mejora la identificación temprana de las recaídas (manía
más que depresión) y la terapia centrada en la familia.
¿Cuándo derivar al especialista o compartir la atención del paciente?
Durante los episodios agudos se debe derivar a todos los
pacientes con trastorno bipolar conocido o presunto al especialista para
tratar el episodio agudo, evaluar el riesgo, confirmar el diagnóstico
(si es necesario), determinar o repasar el plan terapéutico a largo
plazo.
Los pacientes con diagnóstico de trastorno bipolar deben continuar con
el especialista si tienen dificultad con el cumplimiento terapéutico,
sufren recaídas frecuentes o síntomas persistentes. También si surge una
enfermedad psiquiátrica grave asociada, tal como trastornos de ansiedad
o abuso de alcohol o drogas, si necesitan tratamiento por riesgo de
suicidio o riesgo para terceras personas.
Los pacientes estables con trastorno bipolar que no están tratados por
un especialista deben consultarlo si están considerando un embarazo o
están embarazadas, en el caso de las mujeres, sufren efectos secundarios
o complicaciones por el tratamiento que pueden necesitar un cambio de
fármacos, están pensando en cambiar o suspender el tratamiento. Aunque
algunos pacientes necesitan tratamiento psiquiátrico prolongado, muchos
que están estables y bien pueden ser tratados en atención primaria. La
buena comunicación y la interconsulta psiquiátrica temprana y rápida son
esenciales.
Tratamiento de los episodios de manía
La manía a menudo exige la hospitalización para manejar el riesgo y
permitir el tratamiento. Puede ser necesario el ingreso compulsivo del
paciente y la conducta muy perturbada quizás necesite tratamiento
inmediato con antipsicóticos o benzodiacepinas o ambos. Se debe evitar
el exceso de estimulación y proporcionar un ambiente tranquilo.
Los grados de manía más leves se pueden tratar ambulatoriamente en
servicios especializados. Los episodios mixtos se tratan como si fueran
maníacos. La hipomanía a menudo no se trata, pero podría ser necesario
un apoyo más intensivo y el ajuste del tratamiento para prevenir su
progreso a la manía en el trastorno bipolar I. En el trastorno bipolar
II el objetivo es tratar los episodios depresivos recurrentes.
El primer paso es identificar y tratar cualquier causa médica, así como
los desencadenantes, como la suspensión del tratamiento de
mantenimiento, el consumo de drogas y los acontecimientos vitales
estresantes. Se deben suspender los antidepresivos porque pueden estar
exacerbando el estado de ánimo elevado. Revisar la eficacia y la
tolerabilidad de los tratamientos para episodios anteriores y optimizar
el tratamiento a largo plazo o recomendarlo si se lo había suspendido.
Los antipsicóticos son el tratamiento de primera línea para la manía. En
estudios aleatorizados controlados, los más eficaces fueron el
haloperidol, la risperidona y la olanzapina. Un metanálisis de ocho
estudios aleatorizados controlados halló que el tratamiento combinado
con un antipsicótico y litio o valproato fue más eficaz que el valproato
o el litio solos y otro estudio halló que la asociación de valproato
con un antipsicótico fue más eficaz que un antipsicótico solo. Las
benzodiacepinas pueden ser necesarias a corto plazo para el tratamiento
de la agitación y el insomnio, pero carecen de propiedades antimaníacas.
Tratamiento de la depresión en pacientes con trastorno bipolar
Al igual que para la manía, se deben identificar y eliminar
todos los factores desencadenantes. La elección de fármacos depende de
los antecedentes terapéuticos y de la necesidad de evitar el cambio a un
estado de ánimo elevado.
Un metanálisis de 19 estudios aleatorizados controlados sobre depresión
bipolar halló que en relación con el placebo el fármaco más eficaz es la
quetiapina (cinco estudios). Un metanálisis reciente de 15 estudios
aleatorizados controlados no halló que los antidepresivos fueran más
beneficiosos que el placebo para tratar la depresión bipolar.
Las recomendaciones aconsejan asociar siempre un antimaníaco para
disminuir el riesgo de desestabilizar el estado de ánimo. Los fármacos
de elección son los inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina, porque es menos probable que causen viraje a la manía. Se
recomienda suspender los antidepresivos tras la resolución de los
síntomas depresivos.
Se deben tener en cuenta los tratamientos psicológicos eficaces junto
con los fármacos, especialmente si la depresión se prolonga o persisten
síntomas recurrentes o leves.
Tratamiento de mantenimiento o profiláctico
Es esencial que los pacientes se involucren, conozcan su trastorno y
reciban tratamiento adaptado a las circunstancias de cada uno. Deben
poder identificar los desencadenantes de las recaídas, conocer la
importancia de los fármacos para prevenir y tratar las exacerbaciones e
identificar los objetivos funcionales y sintomáticos del tratamiento. El
estigma de la enfermedad mental es un problema importante para muchos.
A menudo resulta difícil para los pacientes aceptar que necesitan
tratamiento prolongado. Un gran estudio halló que sólo el 54% de los of
pacientes cumplían totalmente con el tratamiento de mantenimiento. El
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) recomienda
el tratamiento prolongado en el trastorno bipolar I después de dos
episodios agudos o de un único episodio maníaco con consecuencias
graves, y en el trastorno bipolar II si hay recaídas frecuentes,
deterioro funcional o riego de suicidio.
Los fármacos para el mantenimiento o la profilaxis se prescriben según
el patrón predominante de las recaídas. Un metanálisis de 20 estudios
aleatorizados controlados sobre el tratamiento de mantenimiento y un
gran estudio posterior con litio y quetiapina, hallaron que el litio y
la monoterapia antipsicótica, y los antipsicóticos asociados y el litio o
el valproato fueron eficaces contra las recaídas maníacas. La
quetiapina sola o asociada con el litio y el valproato fue eficaz contra
las recaídas depresivas.
En un análisis conjunto de dos estudios aleatorizados controlados con
placebo, la lamotrigina fue eficaz contra las recaídas depresivas y en
menor grado contra las maníacas. Evidencia de metanálisis también mostró
que el litio disminuye el suicidio cuando se lo emplea para el
tratamiento de mantenimiento de los trastornos del estado de ánimo. Este
tratamiento tiene un bajo índice terapéutico y es necesario controlar
la concentración plasmática de litio cada tres meses y la función renal y
tiroidea cada seis meses.
Cuando se suspende el litio se lo debe hacer en el curso de varios
meses, ya que su suspensión rápida puede desencadenar recaídas. Para
muchos pacientes la polifarmacia es inevitable, pero se asocia con
problemas de tolerabilidad y cumplimiento terapéutico; por ello es
necesario planificarla en lugar de dejar que los fármacos se vayan
acumulando. Si el tratamiento prolongado se suspende, se lo debe hacer
gradualmente en varios meses y con supervisión deI especialista. Es
necesario controlar estrechamente al paciente para detectar signos
precoces de recaída.
Se debe ofrecer psicoeducación a todos los pacientes. Otros tratamientos
psicológicos están indicados para síntomas como la ansiedad; las
recaídas frecuentes o el deterioro social, funcional o cognitivo
persistente.
El trastorno bipolar en mujeres en edad fértil
Las mujeres que están considerando un embarazo deben ser
derivadas para recibir información preconcepcional del especialista. Si
están embarazadas deben ser tratadas conjuntamente por los servicios de
psiquiatría y obstetricia.
En un gran estudio retrospectivo se halló que el 23% de las mujeres con
trastorno bipolar sufrían una recaída durante el embarazo y el 52%
durante el posparto; casi todas las recaídas eran depresivas. El riesgo
aumenta si los estabilizadores del estado de ánimo se suspenden durante
el embarazo. En dos estudios prospectivos el 85-100% de las mujeres
sufrieron recaídas en relación con el 30-37% de las que continuaban con
la medicación. El litio y los anticonvulsivos se asocian con aumento del
riesgo de teratogénesis.
El valproato plantea el mayor riesgo, ya que causa retraso del
desarrollo neurológico, por ello está contraindicado en mujeres en edad
fértil, salvo que empleen un método anticonceptivo eficaz. Otros
anticonvulsivos están contraindicados en el primer trimestre del
embarazo; el litio sólo se debe administrar con supervisión obstétrica y
en lo posible evitarlo durante el primer trimestre.
Los antipsicóticos son el tratamiento de elección para la manía
durante el embarazo. Para la depresión es mejor la terapia cognitiva que
los antidepresivos. Después del parto, se debe considerara iniciar o
reiniciar el tratamiento para prevenir recaídas. La lactancia materna
está contraindicada para las mujeres que reciben litio, lamotrigina o
clozapina.
Opciones ante el fracaso terapéutico
Ante una escasa respuesta al tratamiento, se debe revisar el
diagnóstico e identificar y tratar todos los trastornos asociados, el
abuso de drogas o alcohol y la falta de cumplimiento terapéutico.
Después, se debe aumentar la dosis de los fármacos que recibe el
paciente dentro de los límites de la tolerabilidad. Si continúa la falta
de respuesta, cambiar o agregar otro fármaco. Considerar la
psicoterapia y enfrentar los factores ambientales dentro de lo posible.
Un metanálisis de seis estudios de cohortes halló que los
anticonvulsivos son una opción para la depresión bipolar grave y ante el
fracaso de otros tratamientos, como así también para la manía
resistente al tratamiento.
Se debe considerar la derivación a un centro terapéutico terciario para los casos difíciles o complejos.
Pronóstico
La mayoría de los pacientes se recuperan de su primer episodio, pero
alrededor del 80% sufren una recaída dentro de los cinco a siete años.
Casi todos sufren tres o más episodios en 20 años y el riesgo de recaída
persiste en la vejez. En estudios de seguimiento los pacientes
experimentan deterioro de moderado a grave el 26-32% del tiempo.
El tratamiento es más eficaz cuanto más pronto se inicie. No obstante,
muchos pacientes tienen buena evolución y pueden llevar una vida plena,
aunque deben ser conscientes de su enfermedad y poder manejar los
riesgos y los desencadenantes asociados con las recaídas.
