CLÍNICA PSICOPEDAGÓGICA EN PACIENTES CON DISCAPACIDAD MOTORA
INTRODUCCIÓN.
El objetivo del presente trabajo es mostrar las particularidades de la tarea del Servicio de Psicopedagogía del IREP (Instituto de Rehabilitación Psicofísica), específicamente en lo que se refiere al trabajo con niños.
Los pacientes que concurren al Instituto, presentan distintos cuadros neurológicos con secuelas motoras, tales como Parálisis Cerebral, Mielomeningocele, etc. Al trabajar con discapacidad motora y, particularmente en este Instituto de Rehabilitación, es claro que tanto en el diagnóstico como en el tratamiento intervienen variables propias relacionadas con dichas problemáticas, que hacen que, por ejemplo, el motivo de consulta, la modalidad de aprendizaje o la relación vincular de los pacientes se manifiesten de determinada manera. Asimismo, en muchos casos las limitaciones físicas de los mismos hacen que debamos utilizar estrategias particulares y valernos, también, del trabajo interdisciplinario.
A continuación pasaremos a desarrollar estos aspectos que hacen a la especificidad de nuestra Clínica Psicopedagógica.
EL CONTEXTO INSTITUCIONAL.
Al hablar de nuestros pacientes, debemos aclarar que, en primer lugar, son pacientes del Instituto de Rehabilitación, por lo tanto, es importante no olvidar el contexto en el que estamos trabajando. La institución parte de un enfoque de rehabilitación integral cuyo objetivo es, "desde el punto de vista físico, procurar que el paciente obtenga las funciones que no pudo lograr desde que nació o que las perdió por alguna causa, enfermedad o traumatismo, ocurrido en un momento de su vida y, desde el punto de vista psicológico y social, es apoyar y acompañar al paciente facilitando así su incorporación a la sociedad con la mayor independencia posible para valerse por sí mismo" (1). Por lo tanto, la rehabilitación es un proceso global que implica múltiples acciones de orden médico, psicológico, educativo y social; comprometiendo tanto a los profesionales como al paciente y su familia.
El médico fisiatra es quien realiza la admisión del paciente en la institución y evalúa qué tratamientos o estudios complementarios puede llegar a necesitar (Kinesiología, Terapia Ocupacional, Fonoaudiología, Psicología, Psicopedagogía, etc.). De aquí se desprende que, en la gran mayoría de los casos, los padres de nuestros pacientes llegan al servicio sin un motivo de consulta propio y muchas veces con desconocimiento acerca de nuestra práctica y del por qué de la derivación.
DIAGNÓSTICO.
Nuestra primer tarea es informar a los padres acerca del quehacer psicopedagógico y establecer el encuadre (día, horario, frecuencia, duración y modalidad). Realizamos una o dos entrevistas, luego una hora de juego diagnóstica con el niño solo o junto con sus padres (hora de juego vincular), utilizamos distintas técnicas de evaluación, nos informamos acerca del desempeño escolar del niño (en el caso de que esté escolarizado) y finalmente una o dos entrevistas de devolución.
En esta etapa diagnóstica prestamos especial atención tanto a los aspectos cognitivo - madurativos del sujeto, como a los emocionales (dominio intrasubjetivo) y a las relaciones vinculares del niño en los distintos contextos en que participa, es decir padres, hermanos, docentes, grupo de pares, etc. (dominio intersubjetivo) teniendo también en cuenta que el niño está inmerso en una cultura determinada (dominio transubjetivo).
LA DISCAPACIDAD
De las entrevistas con los padres generalmente se desprende que su mayor interés está centrado en la rehabilitación física de sus hijos. Cuando se les pregunta acerca de las expectativas que tienen para ellos responden "que camine", "que deje las muletas", etc. Esto es entendible puesto que las limitaciones motoras son reales y están a la vista permanentemente, pero es parte de nuestra tarea intentar que puedan mostrarnos otros aspectos de sus hijos para así crear la demanda de consulta psicopedagógica.
"Es importante reconocer que toda discapacidad física o neurológica constituye una profunda herida narcisista para los padres en cuanto las limitaciones de un hijo frustran nuestra principal proyección de vida hacia el futuro"
El lugar del niño en la familia.
Desde el momento en que nacen, estos niños, dada su patología neurológica, precisan cuidados y atenciones especiales. Los padres comienzan a recibir información acerca de lo que les ocurre a sus hijos y de cómo manejarse ante esta situación no esperada. Es así que, en muchos casos, se genera una situación de dependencia entre los padres y los médicos, siendo éstos últimos los que "saben" y quedando los padres en un lugar pasivo, a la espera de nuevas indicaciones.
Al mismo tiempo, el niño suele ser ubicado en el lugar del que "no puede", y se lo sobreprotege. Si bien, como dijimos anteriormente, hay una limitación real dada por la problemática motora, por la cual el niño depende de sus padres u otros en determinadas ocasiones en las que necesita asistencia, se refuerzan vínculos de dependencia y pasividad ocurriendo, entonces, que las posibilidades del sujeto no pueden ser vistas por los padres. Es como si partieran de la idea de que si su hijo tiene una discapacidad física, entonces también tendrá dificultades para actuar y pensar por sí mismo. La profecía suele cumplirse: vemos niños con potencialidades que no son aprovechadas.
La escolaridad.
El ingreso del niño a la escuela genera que los padres deban confrontarse con la realidad de sus hijos y la inserción social de los mismos, siendo la escuela el primer lugar externo a la familia en el cual deberán desenvolverse solos. Deberán contactarse con las verdaderas posibilidades y capacidades de los niños para poder elegir así la institución escolar más adecuada para ellos.
En muchas ocasiones nos encontramos con padres que están desorientados a este respecto, puesto que no saben con qué posibilidades cuenta su hijo. No saben si podrá acceder a la escolaridad o no, ni a qué tipo de escuela. Otros, no pueden aceptar la idea de que su hijo concurra a una escuela para discapacitados motores, insistiendo en la escolaridad común cuando tal vez aún no está preparado para ser integrado, partiendo de la idea de que el contacto con chicos "normales" va a favorecer los aprendizajes de los mismos.
Para la elección escolar de nuestros pacientes contemplamos las características individuales de cada uno, tanto desde el punto de vista cognitivo - madurativo como del emocional. La mayoría de los niños concurren a escuelas para irregulares motores cuando, además de sus limitaciones físicas, presentan retrasos intelectuales o madurativos significativos, que requieren de una metodología y materiales específicos para los mismos. Hay pacientes que, si bien presentan limitaciones motoras o sensoriales, pueden concurrir a escuelas comunes integradoras, dado que sus posibilidades cognitivas y afectivas son acordes a lo esperable para su edad.
Las producciones de los pacientes en el diagnóstico.
De acuerdo a la información que nos brinda la historia clínica del paciente, la o las entrevistas con los padres y el primer encuentro con el niño, elegimos las técnicas más apropiadas para realizar el diagnóstico, teniendo en cuenta, cuando las hay, las secuelas motoras, sensoriales, del lenguaje y/o emocionales que puedan incidir en sus producciones.
De esta manera, al analizar las producciones de los pacientes durante el diagnóstico, podemos observar las siguientes generalidades:
- Hora de juego: cuando a estos niños les proponemos actvidades espontáneas -en contraposición con las regladas-, tales como el juego, el dibujo libre, etc., observamos en muchos de ellos una modalidad pasiva. Les cuesta comenzar la actividad requerida y esperan que les digamos a qué jugar o qué dibujar. Es así que, en general, no pueden realizar un juego en el que se observe un principio, un desarrollo y un final; toman y dejan objetos, repitiendo en ocasiones la misma actividad; suelen dispersarse, motivo que no sólo debemos atribuirlo a sus características cognitivo - afectivas, sino también a posibles compromisos neurológicos. Para comprender esta modalidad de juego, debemos tener en cuenta que estos pacientes, desde sus primeros meses, comienzan con tratamientos tendientes a su rehabilitación física, y los padres ponen mucha energía en ellos, descuidando a veces (como dijimos con anterioridad) la estimulación del niño mediante otros medios, tales como el juego. Además, asimismo, presentan diversas alteraciones orgánicas y, muchas veces internaciones prolongadas, que les limitan las posibilidades de explorar su medio circundante e interactuar con otros. A veces, a falta de juego, aparecen verbalismos: los niños utilizan muchas palabras sin comprender su significado, imitando el lenguaje adulto. Cuando logran organizar medianamente un juego, la temática gira en torno a accidentes, sangre, ambulancias, cosas rotas, o en reparar lo que no funciona, como una manera de mostrarnos su preocupación por su cuerpo.
- Gráficos: tomaremos como más significativos con respecto a la problemática de nuestros pacientes el dibujo de la figura humana y el Test gestáltico visomotor de Bender. En cuanto a la primer técnica, y en el caso de que las limitaciones motoras no obstaculicen el manejo del lápiz o el trazado, suelen observarse tachaduras, borraduras, omisiones o desproporciones en la representación gráfica de alguna parte de su cuerpo afectada; las figuras son estáticas, con poco movimiento.
Cuando la problemática motora incide en la buena prensión del lápiz, hecho que dificulta la correcta ejecución de los gráficos, debemos utilizar recursos para facilitarles la tarea, tales como marcadores gruesos, utilización de la computadora o adaptaciones específicas, las cuales nos son provistas por el servicio de Terapia Ocupacional. Obviamente, en estos casos, las producciones van a mostrarnos un nivel inferior al esperado para la edad cronológica, lo cual no es indicativo, necesariamente, de una dificultad en la construcción de las nociones espaciales ni en la representación mental de las mismas. Corroboramos esto mediante otras técnicas, tales como construcción con cubos, rompecabezas, encajes geométricos, etc.
Los relatos generalmente se refieren a situaciones de pérdidas o, por el contrario, a situaciones placenteras tendientes a negar maníacamente la discapacidad o fantasear con una situación ideal a la cual aspiran. Debemos considerar que estos pacientes presentan dificultades en la construcción de su esquema corporal, debido a las limitaciones motoras que presentan, la falta total o parcial de sensibilidad de zonas corporales que por ende les es difícil integrar, o el hecho de que, en muchos casos, permanecen sentados y no tienen noción de su estatura. Asimismo, su imagen corporal puede o no estar distorsionada, de acuerdo a cómo haya sido significado por su entorno, por lo cual la proyección gráfica del conocimiento que tienen acerca de su cuerpo puede verse afectada.
En cuanto al test de Bender, nos ayuda a detectar trastornos en la percepción visual, en la orientación espacial y representación gráfica de las figuras. En el caso de las producciones mejor realizadas, suelen observarse perseveraciones, dificultades para lograr la oblicuidad y, por consiguiente los ángulos, adherencia a los estímulos anteriores (por ej, deben hacer puntos y hacen círculos pequeños como en la figura próxima anterior), falta de coordinación entre dos puntos de vista, fallas en la realización de los puntos de contacto entre dos figuras, etc. Todos estos indicadores pueden relacionarse con factores de índole orgánica o pueden deberse a un retraso madurativo en cuanto a la construcción de las nociones espaciales, puesto que no se puede hablar de organicidad cuando el niño se encuentra en proceso de construcción del espacio.
- Diseño con cubos (WISC): en general observamos que muchos de nuestros pacientes presentan retrasos en cuanto a la construcción de las nociones espaciales. En relación a esta prueba, entonces, utilizan procedimientos previos a los que por su edad cronológica esperaríamos, tales como manejarse con tanteos sucesivos hasta llegar a una copia aproximada o exacta del modelo, sin anticipar un método de construcción. Tienen dificultades en cuanto al análisis y síntesis, por lo cual se centran en un aspecto y descuidan otro o, incluso, el todo, la forma, evidenciando poca plasticidad para buscar otros métodos.
- Pruebas Operatorias: a través de tales pruebas podemos observar los grados de movilidad o rigidez de la actividad operatoria, así como también cómo resuelven los obstáculos que se les presentan, no solamente a través de los argumentos verbales sino también por los procedimientos efectivos a los que ellos recurren. Para el diagnóstico del razonamiento en estos pacientes obviamente tenemos en cuenta que el mecanismo operatorio está influenciado de diversas maneras por los intercambios intelectuales entre los sujetos y su medio ambiente. Hay pacientes en los que se establece una conducta negativista frente a cualquier situación que no pueden asimilar de inmediato; esta actitud mental les impide desplegar toda su capacidad, rindiendo menos de lo que podrían. El problema reside en que las condiciones de intercambio social pueden ser tales que el niño quede detenido por debajo de su nivel, provocando un pseudo-retraso. En otros casos, los niños han sido sobreestimulados por el medio social, pero en el examen ponen de manifiesto su nivel real. Son niños que han aprendido mecanismos automatizados que se aplican a cualquier situación sin discriminar las mismas. Hay casos en los que los razonamientos son oscilantes con desniveles en sus producciones, en los que intervienen negativamente distintos factores como la inestabilidad, la inquietud, la sugestividad y la vacilación que resultan de trastornos del intercambio afectivo o intelectual con el medio social. Por ejemplo, hay niños que buscan sobre todo una aprobación que satisfaga su amor propio y, por lo tanto, no buscan encontrar las soluciones por interés hacia el problema. Esto también pasa con otros niños, en los cuales la misma necesidad de aprobación está de tal manera incorporada a su forma de pensar, que ya ni siquiera llegan a decidirse por una solución cualquiera.
ASPECTOS GENERALES EN EL TRATAMIENTO.
No todos los pacientes que son evaluados continúan con tratamiento. En algunos casos es necesaria una orientación a los padres acerca de la inserción escolar, cuando los niños aún no han accedido a la educación sistemática, o cuando necesitan una reubicación escolar. En estos casos realizamos controles periódicos, cada 3 ó 4 meses, con el objetivo de observar si la evolución del desarrollo cognitivo-madurativo del niño es la esperable y si la escuela sigue respondiendo a las necesidades del mismo. También nos encontramos con niños que, si bien presentan dificultades en los procesos que intervienen en el aprendizaje, se encuentran en un nivel de desorganización emocional tal, que no les permite adaptarse al encuadre psicopedagógico, por lo cual se prioriza el tratamiento psicológico, no descartando su inserción, en un segundo momento, cuando pueda tolerar este trabajo.
La mayoría de los pacientes que continúan con tratamiento, generalmente necesitan trabajar aspectos relacionados con el acceso a la lecto-escritura, al cálculo matemático y el desarrollo de nociones espaciales, así como también cuestiones relativas a su modalidad de aprendizaje, entre otras cosas. Teniendo en cuenta las dificultades propias de los mismos (de las cuales hemos hablado), muchas veces debemos bajar nuestras expectativas en cuanto a los logros esperables en los tratamientos, ya que los tiempos suelen ser más lentos y un objetivo a conseguir debe ser trabajado a través de distintos medios y a veces durante un período prolongado. Por eso es muy importante para nosotras considerar los aspectos cualitativos, es decir los procedimientos que utilizan los niños para acceder a determinadas nociones y/o conceptos, y no tanto el cuándo lo logran.
Por otra parte, considerando la modalidad de aprendizaje pasivo - dependiente y la rigidez en las estructuras de conocimiento que presenta la mayoría de nuestros pacientes, debemos favorecer en ellos el logro de una mayor independencia, a través de que conozcan sus propias capacidades y posibilidades, creando una mayor confianza en sí mismos para facilitar el acceso a nuevos aprendizajes. Claro que para que esto se produzca, es necesario contar fundamentalmente con la familia del paciente, la cual "…por medio del terapeuta debe aprender a reconocer y aceptar los avances de sus niños en pequeños pasos… deben ser estimulados para la colaboración; necesitan -al igual que los niños- mucho estímulo"
Lic. Liliana Bidegain
Psicopedagoga
lilibid@hotmail.com
Instituto de Rehabilitación Psicofísica
Echeverría 955
(1428) Buenos Aires, Argentina
4781-6071
No hay comentarios:
Publicar un comentario