Jugar con bloques y rompecabezas

Por Allison Bond

NUEVA YORK (Reuters Health) - Los bloques, los rompecabezas y otros juguetes que durante mucho tiempo fueron la principal forma de juego de los niños aún son la mejor forma de enseñar algunas habilidades necesarias para la vida, según indica una revisión de la literatura médica.

Aunque el entretenimiento de pantalla (computadoras, videojuegos y teléfonos celulares) mantiene ocupados a los niños, la tecnología no resulta tan efectiva como los juguetes tradicionales para el aprendizaje del razonamiento espacial en edad preescolar, según asegura un equipo de Estados Unidos.

"Las habilidades, como las nociones geométricas tempranas o el conocimiento de los nombres de las formas, ayudan a los niños a aprender las habilidades matemáticas en jardín de infantes. Y si ya las tienen (antes de comenzar la escuela), estarán adelantados", indicó el autor principal, Brian Verdine, investigador postdoctoral de University of Delaware, Newark.

El razonamiento espacial, que es la capacidad de visualizar y manipular objetos como aparecerían en el espacio, es importante en varias carreras con orientación matemática o científica, como la ingeniería, según publica en Trends in Neuroscience and Education el equipo de Verdine.

Jugar con bloques, formas y otros juguetes es más que hacer que los niños reconozcan y manipulen esos objetos. Cuando los padres participan, el diálogo durante el juego también es una oportunidad de aprendizaje de habilidades espaciales.

"Cuando un padre está orientando el juego y narrando, esa conversación se transforma en una buena enseñanza para los hijos. Los padres deberían actuar como relatores deportivos y comentar lo que va sucediendo", dijo la psicóloga Marsha Gerdes, del Hospital de Niños de Pensilvania, Filadelfia, y que no participó del estudio.

El juego en el mundo real también enseña habilidades sociales, según dijo Verdine. "Un motivo por el que estos juguetes antiguos proporcionan tantos beneficios es la participación de otros jugadores o adultos de alguna manera", opinó.

Aunque los juguetes con pantallas son de gran ayuda para las familias, muchos especialistas sostienen que no sirven para que los niños aprendan tanto como con los objetos reales y las interacciones con otras personas.

"Los padres piensan que los niños miran las pantallas y parecen comprender lo que ven, pero, en realidad, no están mirando y percibiendo de un modo que los ayude a aprender. Los niños no están aprendiendo tanto como cuando miran la cara de sus padres y los escuchan cantar una canción", dijo Gerdes.

Comentó que los niños que pasan horas frente a una pantalla, ya sea una computadora, la TV o una tableta, también tienden a desarrollar más trastornos de la atención, a tener un bajo rendimiento en lectura y a no poder utilizar el lenguaje como los niños que no dedican tiempo a una pantalla.

En el 2013, la Academia Estadounidense de Pediatría publicó guías sobre la exposición a las pantallas. Allí, desaconseja que las utilicen los menores de dos años y que el resto no dedique más de una o dos horas diarias a su uso.

El equipo de Verdine revisó los estudios publicados sobre los efectos cognitivos de distintos tipos de juegos. Halló que los juguetes del mundo real son superiores para el aprendizaje de las habilidades espaciales, aunque también descubrió unos pocos juguetes electrónicos y algunas aplicaciones proporcionan "experiencias de aprendizaje extras".

"Los mejores juguetes digitales permiten adaptar el nivel de dificultad del juego a medida que van mejoran las habilidades de los usuarios en una experiencia personalizada que permite que los niños se involucren más con la tarea, reduzcan la frustración y optimicen el aprendizaje", escribe el equipo.

Además de los bloques, los padres pueden utilizar elementos para crear distintas situaciones, según dijo Gerdes, como los sets de cocina, las figuras de acción y las muñecas.

"La literatura también es muy enfática en términos de las habilidades que se adquieren con los libros y la lectura, tanto cuando los niños leen con un adulto como cuando pasan las páginas o leen solos", agregó Gerdes.

FUENTE: bit.ly/1meGLPX

¿Por qué a los bebés les gusta jugar a las escondidas?

El juego no es sólo una broma, sino que ayuda a los bebés a probar un principio de la existencia básico: las cosas siguen estando presentes incluso cuando no están a la vista.

Las escondidas es un juego que se juega en todo el mundo, atraviesa las barreras culturales y del idioma. Pero, ¿por qué es tan universal? A lo mejor es porque es una herramienta poderosa de aprendizaje.
Uno se tapa los ojos y los muestra lentamente. Esto causa arrebatos de risa en el bebé, lo que nos hace reír. Entonces, lo volvemos a hacer. Una y otra vez.

Hay quienes lo llaman cucú, peekaboo o "dónde está el bebé", y nunca pasa de moda.
No sólo mi propia hija pequeña está feliz de hacerlo durante horas, sino que cuando yo era niño, jugaba al cucú con mi madre ("¡te reías mucho!", me confirma por mensaje de texto) y así ha pasado de generación en generación.
Todos nacemos con personalidades únicas, en situaciones únicas y con unos genes únicos. ¿Por qué, entonces, los bebés de todo el mundo constantemente vuelven a descubrir el peekaboo?

Los bebés no leen libros y no conocen a mucha gente, por lo que la sorprendente longevidad y la universalidad cultural del cucú es quizá un indicio de que activa algo fundamental en sus mentes. No es mera costumbre o moda, el juego puede ayudarnos a mostrarnos los pilares sobre los que se apoya el pensamiento humano.

Factor sorpresa
Una teoría temprana de por qué a los bebés les gusta el cucú es que les sorprende ver que aparecen cosas después de esconderlas.

Puede que a los adultos no les sorprenda un juego repetitivo como el cucú, pero hay que tomar en cuenta que para un bebé no hay nada establecido.
Esto puede que a los adultos no les suene que sirva como base sólida para la risa, pero para entender la broma hay que darse cuenta de que para un bebé nada está establecido. Nacen en un mundo de confusión ruidosa y gradualmente aprenden a entender lo que pasa a su alrededor.
Cuando alguien escucha una voz, con frecuencia sabe si esa persona está lejos o cerca. De la misma forma, uno sabe que cuando una pelota rueda debajo del sofá sigue existiendo, pero piense por un momento cómo ha llegado a esta certitud.
El psicólogo evolutivo suizo Jean Piaget llamó a este principio "permanencia del objeto". Sugirió que los bebés se pasan los dos primeros años de sus vidas entendiéndolo. Estos dos años son el cénit de "dónde está el bebé".
Visto de esta manera, el juego no es sólo una broma, sino que ayuda a los bebés a probar y volver a probar un principio de la existencia básico: las cosas siguen estando presentes incluso cuando no están a la vista.
Puede que la evolución hiciera que los bebés disfruten del cucú para su propio beneficio, porque resultó ser útil en el desarrollo cognitivo, pero lo dudo. Está ocurriendo algo más profundo que la mera educación.
La base de una broma

El cucú usa la estructura fundamental de toda buena broma: la sorpresa, equilibrada con la expectación.
Los investigadores Gerrod Parrott y Henry Gleitman lo demostraron en pruebas que involucraban a un grupo de bebés de seis, siete y ocho meses y que suena demasiado divertido como para ser un experimento psicológico.
La mayor parte del tiempo, el juego a escondidas se hizo de una forma común. Sin embargo, en algunas ocasiones, el adulto se escondió y reapareció en forma de otro adulto o se escondió y reapareció en otro lugar.
Los videos de los bebés fueron puntuados por observadores independientes a partir de cuánto se sonrieron y rieron.
En estas "pruebas con truco" los bebés sonrieron y se rieron menos, incluso si el resultado era más sorprendente. Lo que es más, la diferencia de disfrute del cucú normal y el que tenía truco aumentó con la edad. Los bebés de ocho meses fueron los que menos disfrutaron de la prueba con truco.
Trucos sin gracia
La interpretación de los investigadores es que este juego depende de la capacidad de predecir el resultado. A medida que los bebés crecen, su predicción se afina, por lo que la discrepancia con lo que pasa realmente aumenta; y lo encuentran cada vez menos divertido.
El secreto final de la longeva popularidad de las escondidas es que realmente no es sólo un juego.
A medida que el bebé crece, su cuidador deja que el juego se adapte a las nuevas capacidades del pequeño, lo que permite tanto a los adultos como a los bebés disfrutar de un juego similar, pero llevado a cabo de diferentes maneras.
La versión más temprana del cucú es simplemente aparecer, en la que el cuidador anuncia que se está acercando con la voz antes de acercar la cara hasta que el bebé pueda enfocarla. A medida que el bebé crece, empieza a disfrutar de la desaparición y reaparición de los adultos, pero tras un año más o menos, el juego se puede graduar hasta llegar a un punto en que el niño es quien se esconde y reaparece.
Así es como las escondidas siguen teniendo valor, permitiendo un equilibrio perfecto de lo que un bebé en desarrollo sabe del mundo, lo que es capaz de controlar y lo que todavía le sorprende.
Lo bueno es que a nosotros los adultos nos gusta tanto su risa que la repetición no nos impide disfrutar de rondas interminables del juego.

"Nada es tan peligroso como la certeza de tener razón"

Un ilustre cirujano cardiovascular que es también un humanista profundo y sensible. Amante de la ciencia, de la filosofía, de la literatura y defensor apasionado del hospital público.

El Dr. Jorge Trainini es un verdadero hombre renacentista. Articula en su persona una sólida formación científica con todo el rigor de una cirujano cardiovascular de excelencia y reconocimiento internacional con la sensibilidad de un conocedor de la filosofía, el arte y los determinantes sociales de la salud y la enfermedad. Apasionado con intereses múltiples, se emociona cuando habla de los humildes, del hospital público, de la inenarrable sensación de detener y luego hacer volver a latir un corazón humano. Ha sido un pionero en el empleo de células madre en cardiología. Sus trabajos científicos conviven con textos literarios y ensayos filosóficos. Mientras escuchamos todos los días que "ya no hay ejemplos", en IntraMed nos sentimos orgullosos de publicar esta entrevista que contradice aquella triste frase en la que muchos creen sin reflexionar acerca de su grado de verdad.
Dr. TRAININI, Jorge Carlos: Más de 300 trabajos publicados en congresos del país y del exterior; y en revistas nacionales y extranjeras. Miembro de sociedades científicas nacionales. Profesor Adjunto de Cirugía Cardiovascular de la Universidad del Salvador, Buenos Aires. Ex Director del Consejo de Cirugía Cardíaca de la Sociedad Argentina de Cardiología en dos periodos. Fellow del American College of Surgeons, y de la Sociedad Internacional de Heart and Lung Transplantation. Doctor en Medicina, con la tesis “Oclusión experimental de la arteria mesentérica superior. Su tratamiento con oxígeno por vía digestiva” con la calificación de sobresaliente. Facultad de Medicina, Universidad Buenos Aires. Ex Presidente de la Comisión Metropolitana del Colegio Argentino de Cirujanos Cardiovasculares. Premio de la Academia Nacional de Medicina, 2000. Miembro de la Academia Nacional de Cirugía. Director de la Revista Argentina de Cirugía Cardiovascular (Colegio Argentino de Cirujanos Cardiovasculares). Premio de la UNESCO, 1995 (Argentina). Premio Trimalca, UNESCO, 1995 (París). Miembro fundador de CARDIAC BIOASSIST ASSOCIATION. Director del Hopital Presidente Perón de Avellaneda.

Fotoentrevista al Dr. Jorge Carlos Trainini - Parte 2

Fotoentrevista al Dr. Jorge Carlos Trainini - Parte 1

DEPRESION

La depresión es uno de los trastornos mentales más frecuentes. Se estima que afecta a 1 de

cada 6 españoles en algún momento a lo largo de su vida.

Si piensas

que tú o alguien que tú conoces tiene depresión, tómalo en serio y busca

ayuda.

Este folleto te proporciona información y ayuda útil. La guía se centra en la depresión (tras-

torno depresivo mayor) en adultos y comprende la depresión leve, moderada y grave.

Sin embargo, esta información no se considera específi

ca de trastornos depresivos en

determinadas poblaciones ni de otros trastornos mentales con síntomas depresivos, como

por ejemplo:

• Depresión infantil.
• Personas con depresión mayor que tienen un trastorno físico o mental adicional.
• Trastorno distímico o distimia (una forma menos grave aunque persistente de
• depresión que a menudo se inicia tempranamente en la vida y que puede presentarse simultáneamente a un episodio depresivo mayor).
• Trastorno bipolar (un trastorno afectivo que supone cambios extremos en el estado de ánimo. Los estados de elevación emocional y energía desbordante se denominan
• manía; los períodos de ánimo bajo tienen los mismos síntomas que la depresión mayor).
• Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo (un tipo de reacción patológica al estrés de carácter menos grave que el trastorno depresivo mayor).

La información que sigue no pretende explicar la depresión en profundidad. Si tienes

dudas o deseas más información puedes preguntar a tu médico u otro profesional del

equipo de salud.

¿QUÉ ES LA DEPRESIÓN?

La depresión es mucho más que estar bajo de ánimo.

Aunque la mayoría de nosotros experimenta tristeza de vez en cuando, en algunas perso-

nas estos sentimientos no desaparecen y se acompañan de otros síntomas que provocan

malestar o difi

cultades para desarrollar su vida cotidiana. Estas personas pueden tener un

trastorno denominado depresión.

¿Cuáles son los síntomas de la depresión?

• Los síntomas de la depresión pueden variar de una persona a otra. Los síntomas fundamentales son:
• Ánimo bajo, tristeza o sentimientos de desesperanza, o
• Pérdida de interés en las actividades con las que se disfrutaba o tener escaso placer al realizarlas la mayoría de los días durante las últimas semanas.

Otros posibles síntomas que se presentan con cierta frecuencia son:

• Irritabilidad (enfadarse fácilmente).
• Ganas de llorar sin motivo aparente.
• Pérdida de energía o cansancio.
• Problemas de sueño
• Cambios en el apetito, que a veces conduce a variaciones en el peso.
• Dificultad para concentrarse o problemas de memoria.
• Pérdida del interés sexual
• Sentimientos de inutilidad o culpa.
• Pensamientos negativos, excesivas críticas hacia uno mismo.
• Deseos de muerte o ideas suicidas.

A menudo las personas con depresión también experimentan preocupaciones cons-

tantes que les produce ansiedad. Esto puede ocasionar síntomas físicos como dolor,

palpitaciones cardiacas o molestias abdominales. En algunas personas estos síntomas

físicos son su principal queja y a veces llegan a sentirse

tan mal que desearían estar

muertas.

La depresión puede hacer que la tarea más pequeña parezca escalar una montaña

¿QUÉ CAUSA LA DEPRESIÓN?

Diferentes sucesos pueden actuar como desencadenantes de la depresión en personas diferentes.

Algunas veces, la depresión aparece sin una causa aparente.

Algunas circunstancias que aumentan el riesgo de depresión son:

• Haber sufrido algún episodio depresivo en el pasado.
• Antecedentes en la familia de personas deprimidas.
• Experiencias de pérdidas o estrés, incluyendo fallecimiento de seres queridos, desempleo, soledad, 
• cambios en el estilo de vida o problemas en las relaciones
• interpersonales.
• Situaciones conflictivas en tu entorno (por ejemplo, tu trabajo, hogar u otros contextos).
• Haber sufrido traumas físicos o psicológicos.
• Enfermedad física seria o problemas crónicos de salud.
• Algunas medicinas (puedes consultarlo con tu médico).
• Abusar del alcohol o consumir otras drogas pueden empeorar la depresión.
• Algunas mujeres pueden ser más vulnerables a la depresión después del parto, especialmente si 
• tienen alguno de los factores de riesgo enunciados arriba.
• Experiencias positivas tales como una relación cercana con una pareja, amigo, familia o compañeros suelen ayudar a prevenir la depresión.

TIPOS DE DEPRESIÓN

Si piensas que puedes estar deprimido, solicita ayuda lo antes posible.
No tienes por qué enfrentarte con la depresión tú solo. Puedes hacer alguna de estas

cosas:

Hablar con alguien de tu confi

anza sobre tus sentimientos. Por ejemplo, alguien de

~

tu familia, tu pareja, un amigo o cualquier otra persona que consideres.

Hablar con tu médico u otro profesional sanitario. De esta manera podrás recibir

~

un diagnóstico adecuado, conocer las opciones de tratamiento y participar en la

toma de decisiones respecto al mismo.

Si tienes pensamientos relacionados con hacerte daño es buena idea hablar con

~

alguien de tu confi

anza que pueda estar contigo hasta que te sientas mejor. También

puedes llamar al teléfono de emergencias (061, 112), buscar ayuda médica en el

punto más cercano o solicitar apoyo telefónico específi

co para pacientes con ideas

suicidas (consulta la sección de información adicional).

Contactar con un grupo de apoyo. Ciertas ONG y asociaciones disponen de este

~

servicio de ayuda en algunas ciudades.

Aprender más cosas sobre la depresión, de manera que puedas entender mejor tus

~

síntomas y su signifi

cado.

Si hablas con alguien y sientes que no te entiende, habla con alguien más.

También puede ser benefi

cioso que mejores tu salud general con actividad física diaria y

una dieta saludable. Algunas formas de autoayuda se describen en las páginas siguientes.

Puede ser muy duro hacer algunos de estos cambios cuando estás deprimido, por lo que

puedes recurrir a amigos y a la familia para que te apoyen.

No pienses que sólo es cuestión de endurecerte ni recurras al alcohol o a las drogas; esas

cosas no ayud

Las noticias de suicidios de adolescentes y el efecto dominó

Un estudio halla un vínculo posible entre artículos prominentes y muertes por imitación


Las descripciones gráficas en los periódicos del suicidio de un adolescente podría tener que ver con los casos de imitación, sugiere un estudio reciente.

Al observar varias docenas de "racimos" de suicidios adolescentes que ocurrieron en varias comunidades de EE. UU., los investigadores hallaron evidencia de que la cobertura de los periódicos locales podría haber contribuido en algunos casos.

En general, halló el estudio, el suicidio inicial en esos racimos generó más artículos de periódico, con detalles más explícitos, en comparación con los suicidios aislados de adolescentes.

Los expertos señalaron que los hallazgos no prueban que los artículos de los periódicos tengan la culpa. Pero el estudio, que aparece en línea el 2 de mayo en la revista The Lancet Psychiatry, amplía la evidencia de que ciertos tipos de cobertura de los medios sobre un suicidio puede a veces crear un efecto dominó.

"Ya contamos con muchos estudios, y cuantas más veces se hallan los mismos resultados, mayor es la validez", apuntó Jill Harkavy-Friedman, vicepresidenta de investigación de la American Foundation for Suicide Prevention, en la ciudad de Nueva York.

"Este estudio en particular es extremadamente riguroso y bien realizado", añadió Harkavy-Friedman, que no participó en la investigación.

Nadie está afirmando que los artículos de los periódicos por sí solos llevarían a un adolescente al suicidio, comentó la investigadora líder, Madelyn Gould, de la Universidad de Columbia y el Instituto Psiquiátrico del Estado de Nueva York, en la ciudad de Nueva York.

"Esto no se produce en los jóvenes sin factores de riesgo subyacentes", dijo Gould.

Pero si los adolescentes vulnerables leen los detalles del suicidio de otro joven, podrían identificarse con esa situación y verse afectados, añadió.

Ese efecto dominó podría aumentar entre los jóvenes que usan las formas más recientes de los medios de internet, apuntaron los autores de un editorial acompañante en la revista. "Tiene sentido intuitivamente... que los medios menos regulados, más volátiles y más interactivos podrían tener un efecto incluso mayor, sobre todo debido a que los jóvenes no solo son los mayores consumidores de esas formas de medios, sino también los creadores de su contenido", escribieron Jane Pirkis y Jo Robinson, de la Universidad de Melbourne, en Australia.

Para el estudio, el equipo de Gould utilizó datos estatales sobre las muertes para hallar 48 escaladas de suicidios adolescentes en EE. UU. entre 1988 y 1996. La primera escalada fue en una comunidad donde entre tres y once adolescentes se suicidaron en un periodo de seis meses.

Entonces, los investigadores examinaron la cobertura de los periódicos locales del primer suicidio en esas escaladas, y la compararon con la cobertura de los suicidios aislados de adolescentes que ocurrieron en el mismo estado.

En general, el suicidio inicial en una escalada acaparó más atención de los periódicos en comparación con los suicidios aislados: durante siete artículos en promedio, en comparación con cinco, halló el estudio. Y era más probable que esos artículos aparecieran en la primera página, con fotografías, y que contuvieran detalles gráficos sobre el método del suicidio.

Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU., cada año unos 4,600 jóvenes de 10 a 24 años mueren por suicidio en Estados Unidos. Muchos más (unos 157,000 al año) terminan en la sala de emergencias debido a lesiones que se hicieron ellos mismos.

Pero hasta ahora, se ha sabido poco sobre los factores que podrían fomentar las escaladas de suicidios adolescentes, señaló Gould.

"Aunque todos sabemos de las escaladas que han traumatizado a los pueblos, no comprendemos qué las desencadena", apuntó.

Afirmó que la buena noticia es que la cobertura mediática de los suicidios es algo que puede cambiarse. Y ya se están realizando esfuerzos.

La Foundation for Suicide Prevention y otros grupos, entre ellos organizaciones de medios, colaboraron para realizar recomendaciones para los periodistas sobre cómo reportar el suicidio de forma responsable. Las directrices, disponibles en línea, desaconsejan los titulares y el lenguaje "sensacionalistas", y las descripciones del método de suicidio. También animan a los reporteros a entrevistar a expertos en prevención del suicidio, en lugar de utilizar las citas de la policía o de los primeros respondientes.

Harkavy-Friedman apuntó que las recomendaciones han tenido un "impacto muy positivo" sobre la forma en que los medios cubren el suicidio.

Y Gould afirmó que es importante que todos, no solo los periodistas, sepan que la forma en que se habla del suicidio importa.

Harkavy-Friedman se mostró de acuerdo. "La forma en que hablamos sobre la salud mental, en general, hace una diferencia para la persona que está del otro lado", enfatizó. Añadió que los problemas psiquiátricos deben ser reconocidos, y discutidos de forma sensible, no pasados por alto como algo vergonzoso.

FUENTES: Madelyn Gould, Ph.D., M.P.H., professor, epidemiology in psychiatry, Columbia University/New York State Psychiatric Institute, New York City; Jill Harkavy-Friedman, Ph.D., vice-president of research, American Foundation for Suicide Prevention, New York City; May 2, 2014, The Lancet Psychiatry, online.

Trastorno obsesivo compulsivo

Esta revisión resume la evidencia sobre cómo reconocer, evaluar y tratar a las personas con este trastorno.
 
Introducción:
El trastorno obsesivo compulsivo se caracteriza por la presencia de obsesiones y/o compulsiones. Es el cuarto trastorno mental más frecuente luego de la depresión, el abuso de alcohol/sustancias y la fobia social, con una prevalencia de casos de 1.6% en la comunidad. La severidad del caso varía según la persona.
Generalmente los individuos son capaces de esconder sus síntomas, inclusive de su propia familia, pudiendo ésto causar problemas en las relaciones e interferir con la capacidad de estudiar o trabajar. También puede acarrear consecuencias para la salud.
El miedo a la contaminación puede impedir que los afectados concurran a centros médicos o debido a higiene excesiva pueden sufrir dermatitis.

Cuando el trastorno comienza en la infancia o en la adolescencia, puede impedir relacionarse con sus pares o imposibilitarlos para vivir independientemente.
La organización mundial de la salud rankea este trastorno en el puesto 10 de las condiciones más discapacitantes debido a que en los afectados disminuye la calidad de vida y bajan sus ingresos económicos.


¿Quiénes padecen este trastorno?
Es una patología que se encuentra distribuida en todo el mundo pero los factores culturales pueden moldearla, (por ejemplo: las obsesiones religiosas son más comunes en algunas comunidades).
Afecta a ambos sexos por igual, pero las mujeres tienen mayor compulsión  por la limpieza o higiene y los hombres tienen mayores obsesiones sexuales, números mágicos o lentitud obsesiva.
La edad promedio del inicio de los síntomas es en  la adolescencia tardía para los hombres y alrededor de los 20 años en mujeres.  El trastorno obsesivo compulsivo puede presentarse en gente mayor, inclusive luego de una larga historia de enfermedad sin diagnóstico o con síntomas de reciente comienzo. Su prevalencia en la población es del 1%.
La prevalencia en niños y adolescentes puede ser del 0,25% entre los 5 y 15 años. La misma prevalencia se encuentra en adultos. Las diferencias se observan según el momento de la vida que se esté atravesando (por ejemplo: más obsesiones religiosas en adolescentes que en niños y más miedos a la muerte de un padre en gente joven que en adultos).

Muy raramente los niños pueden desarrollar síntomas de repente, de curso episódico y con la presencia de tics motores, hiperactividad o movimientos coreiformes. Esto se asocia a varios agentes infecciosos y factores ambientales, como se ha demostrado enseries de casos de niños con trastorno obsesivo compulsivo.

¿Que son las obsesiones y las compulsiones?
Una obsesión se define como un pensamiento intrusivo no deseado, duda, imagen o urgencia que en forma repetida ingresa a la mente.  Son angustiantes y egodistónicas (son repugnantes o no coinciden con los valores del paciente). El paciente se refiere a ellas como excesivas o irracionales y trata de resistirse. Una minoría de las obsesiones es definida como ideas sobrevaloradas o desilusiones.
Estos pensamientos no conciernen las preocupaciones diarias, lo que sí ocurre en el trastorno de ansiedad generalizada, ni se relacionan a defectos de la apariencia, lo que ocurre en los trastornos dismórficos. Tampoco se relacionan al temor a padecer una enfermedad, como sucede en las personas hipocondríacas.
Las compulsiones son conductas, actos o pensamientos repetitivos que una persona se siente obligada a realizar en respuesta a una obsesión. Son involuntarias y difíciles de evitar.
Pueden tomar la forma de acto que puede ser visto por otras personas (controlar si la puerta está bien cerrada varias veces) o una acción mental que no puede ser advertida por el resto (repetir una frase mentalmente). Estas últimas son más difíciles de resistir o controlar ya que pasan inadvertidas y son fáciles de realizar.  (La tabla 1 muestra un listado con las obsesiones y compulsiones más comunes).
La compulsión en el trastorno obsesivo compulsivo no es placentera, esto lo diferencia de los actos impulsivos como comprar compulsivamente, jugar, o las parafilias, todas asociadas a un grado de satisfacción.

Tabla 1

• El término "ritual" se utiliza aquí como sinónimo de compulsión y generalmente se relaciona a acciones motoras.
   
• El termino "rumiación" se refiere a actos mentales repetitivos en respuesta a ideas intrusivas.
   
• El termino "puro O" a veces es utilizado por los pacientes para describir rumiaciones sin compulsiones observables.

Para establecer el diagnóstico de TOC las obsesiones y compulsiones deben consumir tiempo (por ejemplo: más de una hora diaria) o deben producir angustia o impedimento funcional.
El acaparamiento es una compulsión dentro del TOC, actualmente se está planeando que el trastorno de acaparamiento sea un diagnóstico separado por el CIE 11 (clasificación internacional de las enfermedades - 11 edición). Consiste en la adquisición excesiva y en la dificultad para deshacerse de objetos, con o sin valor, lo cuál acarrea una gran angustia y discapacidad.
A pesar que los tics pueden confundirse con compulsiones, pueden diferenciarse de ellas por la sensación somática focalizada y desagradable que los precede, y el alivio posterior a su manifestación. Los tics motores varían desde movimientos abruptos simples a más complejos e inclusive comportamientos deliberados (como aplaudir o tocar un objeto). Los tics orales o fonéticos pueden abarcar una simple carraspera a vocalizaciones complejas durante el discurso.

El comportamiento de un individuo se considera una compulsión en lugar de un tic cuando se realiza una determinada cantidad de veces, o en un determinado orden, en un horario particular, en respuesta a una obsesión o está destinado a reducir ansiedad o prevenir daño.


¿Cómo se puede diagnosticar e identificar el trastorno obsesivo compulsivo?

Un simple screening a través de un cuestionario puede llevar pocos minutos e indicar la necesidad para derivar a un especialista. Las guías NICE sugieren las siguientes preguntas cuando los síntomas son significativos o interfieren con la vida de la persona:

• ¿Usted se higieniza demasiado?
   
• ¿Usted revisa las cosas mucho?
   
• ¿Tiene algún pensamiento que lo molesta y que le gustaría que desapareciera, pero no puede lograrlo?
   
• ¿Demora mucho tiempo en finalizar sus actividades diarias?
   
• ¿Coloca las cosas en un orden especial o se altera mucho ante el desorden?
   
• ¿Estas situaciones le generan problemas?

Si la persona responde que sí a una sola de las preguntas debe realizarse una entrevista diagnóstico formal. El diagnóstico de TOC utiliza los criterios de CIE 10,  que no varían demasiado del CIE 11.

Criterios diagnósticos CIE 10: Para trastorno obsesivo compulsivo
Para un diagnóstico definitivo de sintomas obsesivos, compulsiones o de ambos, deben estar presentes la mayoría de los días de dos semanas consecutivas y ser causa de estrés o interferencia con las actividades.
Los sintomas obsesivos deben tener las siguientes características:
1. Tanto las obsesiones como las compulsiones deben presentarse la mayoría de los días.
2. Las obsesiones (pensamientos intrusivos, imágenes, o dudas) que son repetitivas, persistentes, no deseadas, displacenteras y causan gran angustia en la mayoría de los pacientes.
3. Las compulsiones son comportamientos repetitivos o actos mentales que la persona siente que debe realizar.
4. Generalmente se realizan intentos para resistir la compulsión ( a pesar que la resistencia puede ser minima en algunos casos)
5. Exteriorizar o realizar un acto compulsivo no es placentero pero genera cierto alivio de la angustia.
Algunos síntomas son claramente observables o relatados por el paciente. Por ejemplo, cuando deben lavarse repetidamente las manos para evitar contaminación, chequear enchufes para prevenir incendios, evitar el daño de forma idiosincrática; utilizando simetría, orden o acciones repetidas relacionadas a un  número en especial.

Algunos pacientes no se dan cuenta de su enfermedad, otros se sienten demasiado avergonzados o estigmatizados para buscar ayuda.

Pueden acudir a la consulta con el dermatólogo con signos por la higiene excesiva, síntomas genitales o anales (por el lavado excesivo), estrés general (por ejemplo por perder un empleo a causa de reiteradas llegadas tarde) o dudas sobre tener HIV.
Otros temas pueden ser intrusiones sobre la sexualidad, blasfemias, moral, o errores. Es más difícil de diagnosticar cuando las compulsiones se cubren o son estigmatizantes. El observador puede notar que la persona se encuentra preocupada, ansiosa o tiene latencia de respuesta. No tienen la capacidad de ver que la persona afectada trata mentalmente de reemplazar los pensamientos sexuales inadecuados por los “seguros” o “correctos”, oraciones, o tratando de reasegurarse que aquella acción particular es segura.

Este trastorno también se oculta porque los pacientes creen que sus propios pensamientos intrusivos o las imágenes son demasiado avergonzantes. Pueden negarse a revelar el contenido de sus pensamientos intrusivos a un profesional de la salud, debido al miedo de ser malentendidos y reportados a servicios sociales.
Los médicos generalistas no tienen necesidad de conocer el contenido exacto de estos pensamientos y el solo hecho de asegurar al individuo con TOC que tener pensamientos sin sentido o considerados “malos” es extremadamente normal es suficiente para derivar al paciente a un especialista.
Los trabajadores sociales pueden presentar dudas y quejas sobre la peligrosidad de un individuo con TOC que tiene pensamientos sexuales o violentos. Cada caso debe ser evaluado en forma individual. No existen casos documentados de personas con TOC que actúen cumpliendo sus pensamientos. Es importante que en estos casos los médicos asesoren sobre los riesgos.
Una persona con TOC terminará con una compulsión cuando se sienta cómodo o "bien". A largo plazo este es un criterio que puede ser imposible de alcanzar o que puede tomar mucho tiempo. Es importante entender que el TOC no es un comportamiento sino la intención de daño de un comportamiento.
Así, el objetivo previsto de una obligación en el TOC es para verificar si existe una amenaza (por ejemplo, el ritual de re chequear) o para liberarse de una amenaza "deshaciéndola" (por ejemplo,  lavado compulsivo o reemplazar un pensamiento).
Evitar es una parte integral de este trastorno. Los ejemplos más comunes son: no tocar los asientos de los baños, las manijas de las puertas o canillas utilizadas por otros; esconder todos los objetos puntiagudos o los cuchillos. Un pensamiento intrusivo pueden ser imágenes no deseadas que muestran al paciente teniendo relaciones sexuales con un niño, debido a esto, se aseguran de no estar solos con un niño por el temor a ser pedófilo/a.
Otros síntomas asociados, además de la ansiedad son el disgusto ( especialmente en el TOC de contaminación), vergüenza (especialmente con pensamientos prohibidos) y sentimientos de sentirse incompleto.
El médico generalista debe evaluar hasta qué punto está involucrada la familia en el trastorno, las actitudes sobre el tratamiento y restricciones que pueden haberse establecido con algunos familiares, como por ejemplo: impedir el uso de un dormitorio, o el pedido de que se bañen y se cambien de ropa cuando llegan a la casa.

Frecuentemente el paciente se encuentra atrapado en mecanismos sin fin que buscan reasegurar si una actividad es segura o no. Los familiares pueden acomodarse a estos comportamientos, ser sobreprotectores,  agresivos o indiferentes. Si no adhieren a sus compulsiones en algunos casos pueden mostrarse agresivos.

¿Cuál es la causa?
Existe una predisposición genética.  También influyen factores emocionales, físicos, abuso sexual o rechazo, aislamiento social, burlas o bullying.
Los factores psicológicos que mantienen este trastorno incluyen un pensamiento mágico sobreestimado, intolerancia a la incertidumbre, y una creencia en la capacidad de controlar los pensamientos intrusivos.

Son factores estresores el embarazo y el postparto. Ejemplos de obsesiones postparto son las preocupaciones sobre causar daño o abuso al bebe o no ser lo suficientemente cuidadoso. (Por ejemplo, con la esterilización de mamaderas).
Las conductas evitativas más comunes  y las compulsiones son: esconder cuchillos, realizar en forma repetitiva conductas de reaseguro, verificar que el bebe respira mientras duerme.
Las compulsiones y las conductas evitativas actúan disminuyendo la ansiedad y el posible daño percibido en el  corto plazo (y por lo tanto se refuerza), pero esto se convierte en un círculo vicioso con consecuencias no deseadas en el largo plazo.

Menos frecuentemente los síntomas obsesivo-compulsivos pueden presentarse en adultos como consecuencia de enfermedades neurológicas como: tumores, corea de Sydenham, corea de Huntington, demencia frontotemporal o lesiones cerebrales.

Existe una rara forma de presentación en niños (desordenes neuropsiquiatricos autoinmunes asociados a infección por estreptococo o PANDAS). Se caracteriza por un rápido comienzo de síntomas fluctuantes de TOC o síntomas neuropsiquiatricos y esta mediado por anticuerpos autoinmunes en el ganglio basal luego de una infección estreptocóccica. No existen tests diagnósticos para esta forma.
Comorbilidades: ¿Qué otras patologías se asocian al TOC?
La comorbilidad más común es la depresión (presente en un tercio de los pacientes), abuso de alcohol (presente en un cuarto de los afectados), fobia social (en un tercio de los pacientes), fobias específicas, trastorno de ansiedad generalizada (en el 10%) y alteraciones en la percepción corporal (10%).
Es frecuente su presencia en personas que padecen esquizofrenia (10%), bipolaridad (10%), anorexia y bulimia (20%) y síndrome de Tourette (20%).
Por último son frecuentes los síntomas TOC en pacientes con trastorno del espectro autista, estos pacientes tienden a repetir, acaparar, tocar y tener conductas dañinas en mayor medida que los que no padecen el trastorno.

¿Qué tratamientos existen y  cuál es su eficacia?
Varios estudios han mostrado que los pacientes pueden pasar hasta 10 años luchando con la enfermedad sin lograr la ayuda adecuada. La vergüenza y la estigmatización es frecuente en las enfermedades mentales pero puede ser especialmente problemática en personas con TOC que tienen pensamientos sexuales o violentos. Además, son muy hábiles para esconder sus compulsiones y mantenerse funcionales.
Tratamiento psicológico:
Las guías NICE concluyen que la terapia cognitivo conductual que incluye “exposición y respuestas preventivas” es un tratamiento efectivo. El mensaje clave a los pacientes es que no es su culpa que desarrollen TOC y que es una enfermedad reconocida que tiene tratamiento.
Básicamente la terapia consiste en poner a prueba en forma repetida sus miedos y expectativas y aprender a tolerar la ansiedad sin realizar conductas de reaseguro y evitando las compulsiones. Este tratamiento puede realizarse en forma gradual y planificada. Una terapia cognitivo conductual de alta calidad  dará el sustrato adecuado en el marco de una relación empática y contenedora con el terapeuta.

Según estudios, el 30% de los pacientes se niega al tratamiento, lo abandonan en forma temprana o no responden al mismo. 50% de los pacientes conservan síntomas residuales.
Se supone que las personas que han padecido los síntomas durante mucho tiempo necesitan un tratamiento más largo, pero recientes meta análisis hallaron que la duración del tratamiento no se relaciona con los resultados.
No existe evidencia sobre la eficacia del psicoanálisis en estos pacientes. Existe evidencia insuficiente para el uso de otras terapias psicológicas, homeopatía e hipnosis.
Tratamiento farmacológico:
Existe evidencia que apoya el uso y los beneficios de los ISRS y de la Clomipramina a corto y largo plazo en la prevención de recaídas.
Los ISRS son los fármacos de primera línea debido a su mejor tolerancia. Su efecto es dosis dependiente, dosis más altas son más beneficiosas para el TOC que las dosis estándar utilizadas como tratamiento para la depresión.
Los estudios sobre el uso de ISRS a las dosis más altas toleradas duraron al menos 12 semanas. Su discontinuación en  ausencia de terapia cognitivo conductual tiene tasas más altas de recaídas.
En los pacientes que no responden a estos tratamientos, la terapia adyuvante con antipsicóticos a corto plazo no es efectiva y aumenta el riesgo de efectos adversos.
Un estudio reciente mostró que en pacientes resistentes al tratamiento con ISRS la terapia cognitivo conductual fue más efectiva que la risperidona o el placebo.
Diversos metaanálisis no hallaron beneficio en aumentar la dosis de quetiapina u olanzapina, un pequeño efecto con el aumento de risperidona y un moderado efecto con el aumento de la dosis de aripiprazol.
Existe evidencia sobre la aplicación reciente de lamotrigina, topiramato y acetilcisteína en casos refractarios.
Otros tratamientos:
En casos extremos y refractarios puede utilizarse la neurocirugía pero no se realizaron estudios controlados.
Actualmente se investiga la estimulación cerebral profunda como una alternativa a la cirugía. Una revisión sistemática de estimulación magnética transcraneana concluyó que no es efectiva para TOC.
No existe evidencia sobre el beneficio del uso de antibióticos para niños con PANDAS debido a que los anticuerpos son los culpables del trastorno, no la bacteria. En los casos más severos puede utilizarse plasmaféresis o terapia con inmunoglobulinas.
¿A dónde y cómo derivar?
Las guías NICE recomiendan como primer paso la derivación a terapia psicológica cognitivo conductual.
Si falla la terapia cognitivo conductual o el uso de ISRS (o su combinación) o el paciente presenta un cuadro más complejo con riesgo significativo y debe derivarse a atención secundaria.
Cada profesional debe evaluar al paciente y derivarlo al nivel que corresponda según la intensidad del cuadro, en algunos casos la derivación puede ser directa a un especialista.
Si la atención en el nivel secundario no es efectiva debe derivarse al paciente a un servicio externo que ponga énfasis en la exposición prolongada y activa con el terapista, incluyendo tratamientos en el hogar. Otra opción es la internación del paciente para realizar una terapia cognitivo conductual  más intensa.
EL TOC puede tener un curso crónico y fluctuante, por lo cual si la persona ya ha recibido tratamiento debe derivarse nuevamente con prioridad.

Resumen:

• La OMS posiciona al trastorno obsesivo – compulsivo como uno de los 10 condiciones mas discapacitantes por perdida de ingresos económicos y disminución de la calidad de vida.
   
• El trastorno obsesivo –compulsivo ocurre en todas las edades pero mas frecuentemente en la juventud.
   
• La vergüenza es un impedimiento frecuente para que los pacientes con TOC busquen ayuda y demora el tratamiento efectivo.
   
• Los médicos no especialistas deben realizar cuestionarios de screening si sospechan este trastorno.
   
• El TOC tiene tratamiento, la primera opción para niños y adultos debe ser la terapia cognitivo conductual.
   
• Para el TOC moderado a severo en niños y adultos puede utilizarse ISRS.

*Resumen objetivo Dra. María Prats

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