Esta revisión resume la evidencia sobre cómo reconocer, evaluar y tratar a las personas con este trastorno.
Introducción:
El trastorno obsesivo compulsivo se caracteriza por la presencia de
obsesiones y/o compulsiones. Es el cuarto trastorno mental más frecuente
luego de la depresión, el abuso de alcohol/sustancias y la fobia
social, con una prevalencia de casos de 1.6% en la comunidad. La
severidad del caso varía según la persona.
Generalmente los individuos son capaces de esconder sus síntomas,
inclusive de su propia familia, pudiendo ésto causar problemas en
las relaciones e interferir con la capacidad de estudiar o trabajar.
También puede acarrear consecuencias para la salud.
El miedo a la contaminación puede impedir que los afectados concurran
a centros médicos o debido a higiene excesiva pueden sufrir dermatitis.
Cuando el trastorno comienza en la infancia o en la adolescencia,
puede impedir relacionarse con sus pares o imposibilitarlos para vivir
independientemente.
La organización mundial de la salud rankea este trastorno en el
puesto 10 de las condiciones más discapacitantes debido a que en los
afectados disminuye la calidad de vida y bajan sus ingresos económicos.
¿Quiénes padecen este trastorno?
Es una patología que se encuentra distribuida en todo el mundo pero los
factores culturales pueden moldearla, (por ejemplo: las obsesiones religiosas son más comunes en algunas comunidades).
Afecta a ambos sexos por igual, pero las mujeres tienen mayor
compulsión por la limpieza o higiene y los hombres tienen mayores
obsesiones sexuales, números mágicos o lentitud obsesiva.
La edad promedio del inicio de los síntomas es en la
adolescencia tardía para
los hombres y alrededor de los 20 años en mujeres. El trastorno
obsesivo compulsivo puede presentarse en gente mayor, inclusive luego de
una larga historia de enfermedad sin diagnóstico o con síntomas de
reciente comienzo. Su prevalencia en la población es del 1%.
La prevalencia en niños y adolescentes puede ser del 0,25% entre los 5
y 15 años. La misma prevalencia se encuentra en adultos. Las
diferencias se observan según el momento de la vida que se esté
atravesando (por ejemplo: más obsesiones religiosas en adolescentes que
en niños y más miedos a la muerte de un padre en gente joven que en
adultos).
Muy raramente los niños pueden desarrollar síntomas de repente, de curso
episódico y con la presencia de tics motores, hiperactividad o
movimientos coreiformes. Esto se asocia a varios agentes infecciosos y
factores ambientales, como se ha demostrado enseries de casos de niños
con trastorno obsesivo compulsivo.
¿Que son las obsesiones y las compulsiones?
Una obsesión se define como un pensamiento intrusivo
no deseado, duda, imagen o urgencia que en forma repetida ingresa a la
mente. Son angustiantes y egodistónicas (son repugnantes o no coinciden
con los valores del paciente). El paciente se refiere a ellas como
excesivas o irracionales y trata de resistirse. Una minoría de las obsesiones es definida como ideas sobrevaloradas o desilusiones.
Estos pensamientos no conciernen las preocupaciones diarias, lo que
sí ocurre en el trastorno de ansiedad generalizada, ni se relacionan a
defectos de la apariencia, lo que ocurre en los trastornos dismórficos.
Tampoco se relacionan al temor a padecer una enfermedad, como sucede en
las personas hipocondríacas.
Las compulsiones son conductas, actos o pensamientos repetitivos que una persona se siente obligada a realizar en respuesta a una obsesión.
Son involuntarias y difíciles de evitar.
Pueden tomar la forma de acto que puede ser visto por otras personas
(controlar si la puerta está bien cerrada varias veces) o una acción
mental que no puede ser advertida por el resto (repetir una frase
mentalmente). Estas últimas son más difíciles de resistir o controlar ya
que pasan inadvertidas y son fáciles de realizar.
(La tabla 1 muestra un listado con las obsesiones y compulsiones más comunes).
La
compulsión en el trastorno obsesivo compulsivo
no es placentera, esto lo diferencia de los actos impulsivos como
comprar compulsivamente, jugar, o las parafilias, todas asociadas a un
grado de satisfacción.
Tabla 1
- El término "ritual" se utiliza aquí como sinónimo de compulsión y generalmente se relaciona a acciones motoras.
- El termino "rumiación" se refiere a actos mentales repetitivos en respuesta a ideas intrusivas.
- El termino "puro O" a veces es utilizado por los pacientes para describir rumiaciones sin compulsiones observables.
Para establecer el
diagnóstico de TOC las obsesiones y compulsiones deben consumir
tiempo (por ejemplo: más de una hora diaria) o deben producir angustia o impedimento funcional
.
El acaparamiento es una compulsión dentro del TOC,
actualmente se está planeando que el trastorno de acaparamiento sea un
diagnóstico separado por el CIE 11 (clasificación internacional de las
enfermedades - 11 edición). Consiste en la adquisición excesiva y en la
dificultad para deshacerse de objetos, con o sin valor, lo cuál acarrea
una gran angustia y discapacidad.
A pesar que los
tics pueden confundirse con
compulsiones, pueden diferenciarse de ellas por la sensación somática
focalizada y desagradable que los precede, y el alivio posterior a su
manifestación. Los tics motores varían desde movimientos abruptos
simples a más complejos e inclusive comportamientos deliberados (como
aplaudir o tocar un objeto). Los tics orales o fonéticos pueden abarcar
una simple carraspera a vocalizaciones complejas durante el discurso.
El comportamiento de un individuo se considera una
compulsión
en lugar de un tic cuando se realiza una determinada cantidad de veces,
o en un determinado orden, en un horario particular, en respuesta a una
obsesión o está destinado a reducir ansiedad o prevenir daño.
¿Cómo se puede diagnosticar e identificar el trastorno obsesivo compulsivo?
Un simple
screening a través de un cuestionario puede llevar
pocos minutos e indicar la necesidad para derivar a un especialista. Las
guías NICE sugieren las siguientes preguntas cuando los síntomas son
significativos o interfieren con la vida de la persona:
- ¿Usted se higieniza demasiado?
- ¿Usted revisa las cosas mucho?
- ¿Tiene algún pensamiento que lo molesta y que le gustaría que desapareciera, pero no puede lograrlo?
- ¿Demora mucho tiempo en finalizar sus actividades diarias?
- ¿Coloca las cosas en un orden especial o se altera mucho ante el desorden?
- ¿Estas situaciones le generan problemas?
Si la persona responde que
sí a una sola de las
preguntas debe realizarse una entrevista diagnóstico formal. El
diagnóstico de TOC utiliza los criterios de CIE 10, que no varían
demasiado del CIE 11.
Criterios diagnósticos CIE 10: Para trastorno obsesivo compulsivo
Para un diagnóstico definitivo de sintomas obsesivos, compulsiones o
de ambos, deben estar presentes la mayoría de los días de dos semanas
consecutivas y ser causa de estrés o interferencia con las actividades.
Los sintomas obsesivos deben tener las siguientes características:
1. Tanto las obsesiones como las compulsiones deben presentarse la mayoría de los días.
2. Las obsesiones (pensamientos intrusivos,
imágenes, o dudas) que son repetitivas, persistentes, no deseadas,
displacenteras y causan gran angustia en la mayoría de los pacientes.
3. Las compulsiones son comportamientos repetitivos o actos mentales que la persona siente que debe realizar.
4. Generalmente se realizan intentos para resistir la compulsión ( a pesar que la resistencia puede ser minima en algunos casos)
5. Exteriorizar o realizar un acto compulsivo no es placentero pero genera cierto alivio de la angustia.
Algunos síntomas son claramente observables o relatados por el
paciente. Por ejemplo, cuando deben lavarse repetidamente las manos para
evitar contaminación, chequear enchufes para prevenir incendios, evitar
el daño de forma idiosincrática; utilizando simetría, orden o acciones
repetidas relacionadas a un número en especial.
Algunos pacientes no se dan cuenta de su enfermedad, otros se sienten demasiado avergonzados o estigmatizados para buscar ayuda.
Pueden acudir a la consulta con el dermatólogo con signos por la higiene
excesiva, síntomas genitales o anales (por el lavado excesivo), estrés
general (por ejemplo por perder un empleo a causa de reiteradas llegadas
tarde) o dudas sobre tener HIV.
Otros temas pueden ser intrusiones sobre la sexualidad, blasfemias,
moral, o errores. Es más difícil de diagnosticar cuando las compulsiones
se cubren o son estigmatizantes. El observador puede notar que la
persona se encuentra preocupada, ansiosa o tiene latencia de respuesta.
No tienen la capacidad de ver que la persona afectada
trata mentalmente de reemplazar los pensamientos sexuales
inadecuados por los “seguros” o “correctos”, oraciones, o tratando de
reasegurarse que aquella acción particular es segura.
Este trastorno también se oculta porque los pacientes creen que sus
propios pensamientos intrusivos o las imágenes son demasiado
avergonzantes. Pueden negarse a revelar el contenido de sus pensamientos
intrusivos a un profesional de la salud, debido al miedo de ser
malentendidos y reportados a servicios sociales.
Los médicos generalistas no tienen necesidad de conocer el contenido
exacto de estos pensamientos y el solo hecho de asegurar al individuo
con TOC que tener pensamientos sin sentido o considerados “malos” es
extremadamente normal es suficiente para derivar al paciente a un
especialista.
Los trabajadores sociales pueden presentar dudas y quejas sobre la
peligrosidad de un individuo con TOC que tiene pensamientos sexuales o
violentos. Cada caso debe ser evaluado en forma individual. No existen
casos documentados de personas con TOC que actúen cumpliendo sus
pensamientos. Es importante que en estos casos los médicos asesoren
sobre los riesgos.
Una persona con TOC terminará con una compulsión cuando se sienta
cómodo o "bien". A largo plazo este es un criterio que puede ser
imposible de alcanzar o que puede tomar mucho tiempo. Es importante
entender que el TOC no es un comportamiento sino
la intención de daño de un comportamiento.
Así, el objetivo previsto de una obligación en el TOC es para
verificar si existe una amenaza (por ejemplo, el ritual de re chequear) o
para liberarse de una amenaza "deshaciéndola" (por ejemplo, lavado
compulsivo o reemplazar un pensamiento).
Evitar es una parte integral de este trastorno. Los
ejemplos más comunes son: no tocar los asientos de los baños, las
manijas de las puertas o canillas utilizadas por otros; esconder todos
los objetos puntiagudos o los cuchillos. Un pensamiento intrusivo pueden
ser imágenes no deseadas que muestran al paciente teniendo relaciones
sexuales con un niño, debido a esto, se aseguran de no estar solos con
un niño por el temor a ser pedófilo/a.
Otros síntomas asociados, además de la ansiedad son el disgusto (
especialmente en el TOC de contaminación), vergüenza (especialmente con
pensamientos prohibidos) y sentimientos de sentirse incompleto.
El médico generalista debe evaluar hasta qué punto está involucrada
la familia en el trastorno, las actitudes sobre el tratamiento y
restricciones que pueden haberse establecido con algunos familiares,
como por ejemplo: impedir el uso de un dormitorio, o el pedido de que se
bañen y se cambien de ropa cuando llegan a la casa.
Frecuentemente el paciente se encuentra atrapado en mecanismos sin fin
que buscan reasegurar si una actividad es segura o no. Los familiares
pueden acomodarse a estos comportamientos, ser sobreprotectores,
agresivos o indiferentes. Si no adhieren a sus compulsiones en algunos
casos pueden mostrarse agresivos.
¿Cuál es la causa?
Existe una predisposición
genética. También influyen factores emocionales, físicos, abuso sexual o rechazo, aislamiento social, burlas o
bullying.
Los factores
psicológicos que mantienen este
trastorno incluyen un pensamiento mágico sobreestimado, intolerancia a
la incertidumbre, y una creencia en la capacidad de controlar los
pensamientos intrusivos.
Son factores estresores el embarazo y el postparto. Ejemplos de
obsesiones postparto
son las preocupaciones sobre causar daño o abuso al bebe o no ser lo
suficientemente cuidadoso. (Por ejemplo, con la esterilización de
mamaderas).
Las
conductas evitativas más comunes y las
compulsiones son: esconder cuchillos, realizar en forma repetitiva
conductas de reaseguro, verificar que el bebe respira mientras duerme.
Las compulsiones y las conductas evitativas actúan disminuyendo la
ansiedad y el posible daño percibido en el corto plazo (y por lo tanto
se refuerza), pero esto se convierte en un círculo vicioso con
consecuencias no deseadas en el largo plazo.
Menos frecuentemente los síntomas obsesivo-compulsivos pueden
presentarse en adultos como consecuencia de enfermedades neurológicas
como: tumores, corea de Sydenham, corea de Huntington, demencia
frontotemporal o lesiones cerebrales.
Existe una rara forma de presentación en niños (desordenes
neuropsiquiatricos autoinmunes asociados a infección por estreptococo o
PANDAS). Se caracteriza por un rápido comienzo de síntomas fluctuantes
de TOC o síntomas neuropsiquiatricos y esta mediado por anticuerpos
autoinmunes en el ganglio basal luego de una infección estreptocóccica.
No existen tests diagnósticos para esta forma.
Comorbilidades: ¿Qué otras patologías se asocian al TOC?
La comorbilidad más común es la
depresión (presente
en un tercio de los pacientes), abuso de alcohol (presente en un cuarto
de los afectados), fobia social (en un tercio de los pacientes), fobias
específicas, trastorno de ansiedad generalizada (en el 10%) y
alteraciones en la percepción corporal (10%).
Es frecuente su presencia en personas que padecen esquizofrenia
(10%), bipolaridad (10%), anorexia y bulimia (20%) y síndrome de
Tourette (20%).
Por último son frecuentes los síntomas TOC en pacientes con trastorno
del espectro autista, estos pacientes tienden a repetir, acaparar,
tocar y tener conductas dañinas en mayor medida que los que no padecen
el trastorno.
¿Qué tratamientos existen y cuál es su eficacia?
Varios estudios han mostrado que los pacientes pueden pasar hasta
10 años luchando con la enfermedad sin lograr la ayuda adecuada. La
vergüenza y la estigmatización es
frecuente en las enfermedades mentales pero puede ser especialmente
problemática en personas con TOC que tienen pensamientos sexuales o
violentos. Además, son muy hábiles para esconder sus compulsiones y
mantenerse funcionales.
Tratamiento psicológico:
Las guías NICE concluyen que la
terapia cognitivo conductual que
incluye “exposición y respuestas preventivas” es un tratamiento
efectivo. El mensaje clave a los pacientes es que no es su culpa que
desarrollen TOC y que es una enfermedad reconocida que tiene
tratamiento.
Básicamente la terapia consiste en poner a prueba en forma repetida
sus miedos y expectativas y aprender a tolerar la ansiedad sin realizar
conductas de reaseguro y evitando las compulsiones. Este tratamiento
puede realizarse en forma gradual y planificada. Una terapia cognitivo
conductual de alta calidad dará el sustrato adecuado en el marco de una
relación empática y contenedora con el terapeuta.
Según estudios, el
30% de los pacientes se niega al tratamiento, lo abandonan en forma temprana o no responden al mismo.
50% de los pacientes conservan síntomas residuales.
Se supone que las personas que han padecido los síntomas durante
mucho tiempo necesitan un tratamiento más largo, pero recientes meta
análisis hallaron que la duración del tratamiento no se relaciona con
los resultados.
No existe evidencia sobre la eficacia del psicoanálisis en estos
pacientes. Existe evidencia insuficiente para el uso de otras terapias
psicológicas, homeopatía e hipnosis.
Tratamiento farmacológico:
Existe evidencia que apoya el uso y los beneficios de los
ISRS y de la
Clomipramina a corto y largo plazo en la prevención de recaídas.
Los
ISRS son los fármacos de
primera línea debido
a su mejor tolerancia. Su efecto es dosis dependiente, dosis más altas
son más beneficiosas para el TOC que las dosis estándar utilizadas como
tratamiento para la depresión.
Los estudios sobre el uso de ISRS a las dosis más altas toleradas
duraron al menos 12 semanas. Su discontinuación en ausencia de terapia
cognitivo conductual tiene tasas más altas de recaídas.
En los pacientes que no responden a estos tratamientos, la terapia adyuvante con
antipsicóticos a corto plazo no es efectiva y aumenta el riesgo de efectos adversos.
Un estudio reciente mostró que en pacientes resistentes al
tratamiento con ISRS la terapia cognitivo conductual fue más efectiva
que la risperidona o el placebo.
Diversos metaanálisis no hallaron beneficio en aumentar la dosis de
quetiapina u olanzapina, un pequeño efecto con el aumento de risperidona
y un moderado efecto con el aumento de la dosis de aripiprazol.
Existe evidencia sobre la aplicación reciente de lamotrigina, topiramato y acetilcisteína en casos refractarios.
Otros tratamientos:
En casos extremos y refractarios puede utilizarse la
neurocirugía pero no se realizaron estudios controlados.
Actualmente se investiga la
estimulación cerebral profunda como una alternativa a la cirugía. Una revisión sistemática de
estimulación magnética transcraneana concluyó que no es efectiva para TOC.
No existe evidencia sobre el beneficio del uso de antibióticos para
niños con PANDAS debido a que los anticuerpos son los culpables del
trastorno, no la bacteria. En los casos más severos puede utilizarse
plasmaféresis o terapia con inmunoglobulinas.
¿A dónde y cómo derivar?
Las guías NICE recomiendan como primer paso la derivación a
terapia psicológica cognitivo conductual.
Si falla la terapia cognitivo conductual o el uso de ISRS (o su
combinación) o el paciente presenta un cuadro más complejo con riesgo
significativo y debe derivarse a atención secundaria.
Cada profesional debe evaluar al paciente y derivarlo al nivel que
corresponda según la intensidad del cuadro, en algunos casos la
derivación puede ser directa a un especialista.
Si la atención en el nivel secundario no es efectiva debe derivarse
al paciente a un servicio externo que ponga énfasis en la exposición
prolongada y activa con el terapista, incluyendo tratamientos en el
hogar. Otra opción es la internación del paciente para realizar una
terapia cognitivo conductual más intensa.
EL TOC puede tener un curso crónico y fluctuante, por lo cual si la
persona ya ha recibido tratamiento debe derivarse nuevamente con
prioridad.
Resumen:
- La OMS posiciona al trastorno obsesivo – compulsivo como uno de
los 10 condiciones mas discapacitantes por perdida de ingresos
económicos y disminución de la calidad de vida.
- El trastorno obsesivo –compulsivo ocurre en todas las edades pero mas frecuentemente en la juventud.
- La vergüenza es un impedimiento frecuente para que los pacientes con TOC busquen ayuda y demora el tratamiento efectivo.
- Los médicos no especialistas deben realizar cuestionarios de screening si sospechan este trastorno.
- El TOC tiene tratamiento, la primera opción para niños y adultos debe ser la terapia cognitivo conductual.
- Para el TOC moderado a severo en niños y adultos puede utilizarse ISRS.
*Resumen objetivo Dra. María Prats